事故発生日:
西暦2001年1月31日
便名:1) 日本航空 907便(機体記号:JA8904)乗員16人乗客411人。
2) 日本航空 958便(機体記号:JA8546)乗員13人乗客237人。
機種:1) ボーイング 747-400D
2) マクドネル・ダグラス DC-10-40
死者:なし(907便の100人が負傷その内9人が重症)
状況:
日本航空機駿河湾上空ニアミス事故は、
西暦2001年1月31日に、
駿河湾上空で発生した日本航空の旅客機同士によるニアミス事故である。
...
西暦2001年1月31日15時55分頃、
静岡県焼津市沖の駿河湾上空
35,500フィート-
35,700フィート付近で、
東京国際空港(羽田空港)から那覇空港に向かっていた日本航空907便ボーイング747-400Dと、
韓国・釜山の金海国際空港から新東京国際空港(現・成田国際空港)に向かっていた日本航空958便DC-10-40の2機が、
最接近距離約135m、
最接近時高度差約40mのニアミス(異常接近)を起こした。
双方が回避操作を行ったが、
907便では急降下による機体の動揺により、
搭乗者427名(乗客411名・乗員16名)のうち、
9名が重傷、
91名が軽傷を負った。
907便の機体は客室の一部が小破した。
一方、958便の搭乗者250名(乗客237名・乗員13名)に負傷者は出なかった。
本事故は、
結果的には一人の死者も出なかったものの、
双方の旅客機に搭乗していた677名の生命が脅かされた極めて危険な状況であり、
もし空中衝突していた場合は、
西暦1977年の
テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故の犠牲者583人、
西暦1985年の
日本航空123便墜落事故の犠牲者520人、
そして、
史上最悪の空中衝突事故となった
ニューデリー空中衝突事故の犠牲者349人を超える、
史上最悪の航空事故となった可能性がある。
国土交通省は本件事故を航空事故に指定し、
航空・鉄道事故調査委員会(当時、現在は運輸安全委員会に再編)による調査が行われた。
本事故は複合的な要因によって引き起こされた。
その中でも重大な要因として、
航空管制官らによる不適切な管制指示が認定されている。
当該管制官らは刑事責任を問われ、
最高裁判所において有罪判決が確定しているが、
その過程で裁判官による反対意見が述べられた他、
海外で主流になりつつある「重大事故の際に当事者を免責して真実を証言させ、原因究明や再発防止に役立てる」という考え方に逆行したものであったことなどから、
判決について識者等から批判が寄せられた。
本事故は複合的な要因で発生しているが、
東京航空交通管制部の訓練中の航空管制官(X)が便名を取り違えて不適切な管制指示を出したこと、
および、
Xの実地訓練監督者であった航空管制官(Y)がかかる間違いに適切に対処しなかったことが本事故の発端となっており、
主たる原因といえる。
まず、
CNFが作動するまで、
X・Yは共に958便の存在を失念していたものと推定される。
Xは、907便とアメリカン航空157便との管制間隔の確保に集中しており、
また、これ以外にも多数の航空機と交信していた。
一方、Yは、907便とアメリカン航空157便の管制間隔の調整につき隣接セクターと調整を行っていた。
加えて、
15時52分頃から交信回数が減って航空交通の流れがある程度整えられたため、
Yはそれまでに実施した業務についての解説をXに行っていた。
これらの理由により、
両者はレーダー画面上の状況把握が不十分となり、
958便に対する意識が疎かになっていたと考えられる。
また、
本来であれば
CNFは、
規定間隔が欠如する3分前に発出されるが、
本事故では規定の3分前より約2分30秒遅く、
最接近の56秒前に作動した。
958便の存在を失念していたXにとって、
958便にかかる
CNFが遅れて作動したことは、
以後心理的に動揺しながら管制指示を行う原因となったと推定されている。
さらに、
958便を降下させる事で高度差をつけて衝突を回避するのが妥当であったが、
Xは907便に降下指示を出した(指示Z)。
事故調査では、
Xは907便と958便の便名を取り違えてこの指示を出したと推定されている。
907便はこの指示に基づき降下を開始したため、
結果的に双方の機体が衝突する可能性のある危険な指示となった。
Yも958便の存在を失念しており、
気づいたときには既に切迫した状態であったため、
心理的に動揺していた。
このような状況下で、
Yは、
958便に対する降下指示を出そうとしたところ「957便」と便名を言い間違えた。
Yは、
958便に対して降下指示を出すのが妥当であったために、
Xによる指示Zが958便に対するものであったと誤認していた。
したがって、
Yは958便に対して再度降下指示を行うことを意図してこのような指示を出したが、
907便・958便・157便など類似の便名と混同して「957便」と呼びかけたと推定されている。